Jag har i mina två senaste blogginlägg funderat över omsorgskontakten, genomförandeplanen och vad vi väljer att följa upp i äldreomsorgen. Ju mer jag tänker på det, desto mer återkommer jag till en fråga som egentligen har funnits hos mig mycket längre.
När blev hälso- och sjukvårdens perspektiv så tongivande också för hur vi organiserar, leder och följer upp omsorgen?
Jag var med när ÄDEL-reformen genomfördes 1992 och har sedan dess följt utvecklingen från många olika roller. Kommunerna fick ett betydligt större ansvar för hälso- och sjukvård och behövde bygga upp kompetens, organisation och strukturer för att klara det. Det var nödvändigt och mycket av det som byggts upp har gjort den kommunala hälso- och sjukvården både bättre och säkrare.
Det är inte den utvecklingen jag ifrågasätter. Däremot funderar jag, drygt trettio år senare, över vad som hände med balansen.
Vi har MAS, en lagreglerad funktion som ska innehas av en sjuksköterska, och sedan den 1 juli i år ska det också finnas MAR inom de verksamhetsområden som omfattar rehabilitering. MAR ska vara fysioterapeut eller arbetsterapeut. Som arbetsterapeut i grunden, och med egen erfarenhet av MAR-uppdrag, tycker jag att det är bra. Rehabiliteringen behöver kompetens, mandat och en tydlig plats i organisationen.
Men samtidigt finns inget motsvarande lagkrav på en socialt ansvarig funktion. SAS finns i många kommuner, ibland som socialt ansvarig socionom och ibland som socialt ansvarig samordnare. Utbildningsbakgrund, uppdrag och organisatorisk placering kan se olika ut.
Jag har svårt att förstå varför vi har valt att reglera det medicinska kvalitetsansvaret och rehabiliteringsansvaret så tydligt, samtidigt som det sociala kvalitetsansvaret inte fått motsvarande ställning. Det betyder inte att SAS måste organiseras på samma sätt som MAS och MAR, men skillnaden säger ändå något om vilken del av kommunernas uppdrag vi har valt att ge en tydlig struktur och ett tydligt mandat.
Jag funderar också över vad som hände med tillsynen.
Fram till 2010 låg tillsynen över socialtjänsten hos länsstyrelserna. Deras uppdrag handlade inte enbart om att granska. De skulle också ge kommunerna råd, främja samverkan och bidra till planeringen av framtida stöd- och servicebehov. När tillsynen flyttades till Socialstyrelsen skulle socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens tillsyn samordnas. Tillsynen renodlades samtidigt tydligare mot granskning av att verksamheterna uppfyllde krav och mål i lagar, föreskrifter och beslut. Tre år senare fördes tillsynen vidare till den nybildade IVO.
Kompetensen från socialtjänstens tillsyn försvann inte. Många följde med från länsstyrelserna till Socialstyrelsen och senare vidare till IVO. Men jag tycker ändå att det är rimligt att fundera över vad som hände med perspektivet när två olika tillsynstraditioner skulle bli en.
Förlorade vi något på vägen?
Jag ställer frågan därför att jag under många år har sett hur hälso- och sjukvårdens strukturer får ett stort genomslag i den kommunala verksamheten. Patientsäkerhet, läkemedel, fall och medicinska insatser har tydliga ansvarsfunktioner, system för uppföljning och en självklar plats i kvalitetsarbetet. Det ska de ha.
Men jag ser inte alltid motsvarande systematik när det gäller socialtjänstens uppdrag.
Under mina år som chef och konsult har jag sett mängder av avvikelser om fall och läkemedel. Däremot kan jag knappast minnas avvikelser om att en genomförandeplan inte följts, trots att jag mött verksamheter där genomförandeplaner saknats, varit inaktuella eller inte fungerat som det arbetsredskap de är tänkta att vara.
Det tycker jag är värt att fundera över.
För det kan knappast betyda att brister i genomförandet av omsorgen inte förekommer. Snarare väcker det frågan om vilka brister våra system har lärt oss att se, rapportera och följa upp.
Detsamma gäller organisationen. Legitimerade professioner har en självklar och viktig plats i den kommunala hälsa, vård och omsorgen. Men var finns motsvarande organisatoriska tyngd för den kunskap som finns närmast den enskildes vardag och för det sociala uppdraget?
Här kommer ofta ett argument som jag både förstår och delar. Många av dem som idag behöver äldreomsorg har stora och komplexa sjukdomstillstånd, är multisjuka och behöver omfattande hälso- och sjukvård. Självklart måste kommunerna kunna möta de behoven med hög kompetens och god patientsäkerhet.
Men jag undrar om vi ibland drar fel slutsats av det.
Ju mer sjuk och beroende av andra en människa blir, desto viktigare måste det väl också vara att vi inte tappar bort livet som fortfarande ska levas?
Den som behöver hjälp med nästan allt upphör inte att ha vanor, relationer, önskemål och intressen. Det finns fortfarande en morgon som ska börja på ett sätt som passar den enskilde, människor man vill träffa, saker man vill göra och sådant man fortfarande klarar själv. Ett stort behov av hälso- och sjukvård gör inte det sociala uppdraget mindre viktigt. Jag skulle snarare säga att det gör det ännu viktigare.
Därför vill jag inte ställa HSL mot SoL, MAS mot SAS eller sjuksköterskan mot omsorgskontakten. Vi behöver kompetenserna tillsammans runt den enskilde. Min fundering handlar om vilken tyngd vi ger de olika perspektiven när vi lagstiftar, organiserar, leder, utövar tillsyn och följer upp kvalitet.
Har vi under drygt trettio år blivit allt bättre på att bedriva hälso- och sjukvård i kommunen, men inte varit lika målmedvetna när vi utvecklat omsorgen och socialtjänstens eget uppdrag?
Jag vet inte om det finns ett enkelt svar på den frågan. Men efter att ha varit med under en stor del av den här utvecklingen tycker jag att den behöver ställas.
För mig handlar det inte om mindre hälso- och sjukvård.
Det handlar om att inte låta vården bli så tongivande att vi tappar bort livet.
